В настоящее время накоплено достаточно знаний, позволяющих в общих чертах предположить механизм разрушения Р-клеток. Однако окончательного ответа на вопрос, почему вообще и как начинается аутоиммунная атака на инсулинпродуцирующие клетки, нет. Существующие гипотетические модели иммунопатогенеза ИЗСД, несмотря на некоторые различия, на самом деле не противоречат друг другу, а скорее по-разному расставляют акценты на значимости описываемых процессов. Позицией, с которой согласны все без исключения исследователи, является генетическая предрасположенность к развитию именно ИЗСД, подтверждающаяся определенным генотипом HLA.
Следующим этапом иммунопатогенеза, который также не вызывает споров, служит момент презентации макрофагами антигена Т-хелперам с последующим запуском каскада типичных иммунных реакций. Существуют различные взгляды на природу антигена, являющегося триггерным фактором аутоиммунитета. Большинство авторов отдают предпочтение экзогенным факторам внешней среды (вирусы, факторы питания, химические агенты и др.), попадающим в кровь и становящимся мишенью для клеток иммунной системы (Nerup J. et al., 1994). Другие исследователи высказываются в пользу антигена, исходящего первоначально из самой Р-клетки. Таким антигеном могут быть так называемые медленные вирусы, многие годы живущие в р-клетках (Bottazzo G., 1993), или ее обычные цитоплазматические белки, экспрессирующиеся на мембране в комплексе с МНС-белками класса 2.
Выше отмечалось, что в норме соматические клетки экспрессируют на своих мембранах лишь МНС-антигены класса 1. Экспрессия HLA-антигенов класса 2 неиммунными клетками превращает последние в антигенпрезентирующие и подвергает серьезной угрозе их существование. Причина аберрантной экспрессии МНС-белков класса 2 соматическими клетками до конца неясна. Однако показано, что при длительной экспозиции in vitro Р-клеток с лимфокином у-интерферона такая экспрессия возможна. Применение йода в местах его эндемии сопровождается аналогичной экспрессией МНС-белков класса 2 на тиреоцитах, что приводит к увеличению числа больных аутоиммунным тиреоидитом в этих областях (Hanafusa et al., 1983). Данный факт доказывает также роль факторов внешней среды в возникновении аберрантной экспрессии МНС-антигенов класса 2 на В-клетках.
Рассмотрим вариант проникновения чужеродного антигена извне. Как указывалось выше, этот антиген захватывается макрофагами, подвергается процессингу и презента руется на поверхности макрофага в комплексе с МНС-белками класса 2. Не исключено, что при наличии у больных ИЗСД определенных HLA-белков прочность связывания последних с чужеродным антигеном выше, а следовательно, увеличены время экспозиции антигена и вероятность его распознавания Т-хелпером.
Презентированный чужеродный антиген распознается Т-хелпера-ми, имеющими специфический рецептор для одномоментной рекогносцировки данного антигена и собственного комплекса HLA. Контакт рецептора Т-хелпера с макрофагом приводит к их обоюдной стимуляции, результатом которой является продукция ими различных цитокинов. Так, активированный макрофаг продуцирует ИЛ-1 и TNF, а Т-хелперы - у-интерферон, ИЛ-2 (фактор клональной экспансии специфических Т-хелперов, способных распознавать данный антиген) и другие лимфокины, запускающие синтез высокоспецифических антител В-лимфоцитами. С током крови сенсибилизированные Т-лимфоциты (Т-хелперы и цитотоксические Т-клетки) и антитела достигают панкреатических островков. Вполне вероятно, что там перечисленные факторы иммунитета обнаруживают антигенную детерминанту, схожую с таковой чужеродного антигена (GAD, р69, аналог BSA и др.). Описанная возможная клеточная мимикрия является вероятной причиной инициации аутоиммунитета.
Как и любые соматические Р-клетки обычно экспрессируют на своей мембране МНС-антигены класса 1. Вероятность того, что схожий с чужеродным собственный антиген будет презентирован на ее поверхности с комплексом МНС класса 1, очень высока. В таком случае он будет распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами, уже сенсибилизированными к нему предыдущим контактом данного клона иммунных клеток со схожим чужеродным экзогенным антигеном. Следствием указанного контакта цитотоксического Т-лимфоцита с В-клеткой будут его адгезия на мембране этой клетки и постепенный лизис последней. После гибели В-клетки сам цитотоксический лимфоцит остается невредимым и повторяет 4-5 раз описанный процесс.
Выше указывалось, что экспозиция in vitro Р-клеток с у-интерфероном приводит к аберрантной экспрессии МНС-белков класса 2 на ее мембране, превращая данную соматическую клетку в антигенпрезен-тирующую. В условиях инсулита, когда панкреатические островки «нафаршированы» различными иммунокомпетентными клетками, находящимися в активированном состоянии, содержание у-интерферона в них очень высокое. Этого может быть вполне достаточно для экспресии Р-клетками МНС-белков класса 2 и презентации все большего и большего количества различных антигенов клетками иммунной системы. Кроме того, образующиеся мембранные дефекты на фоне лизиса Р-клеток служат «воротами», через которые в экстрацеллюляр-ное пространство устремляется большее количество различных клеточных белков, не «знакомых» иммунной системе. В частности, помимо обычных для Р-клетки белков, под воздействием ИЛ-1, продуцируемого в больших количествах активированными макрофагами, усиливается синтез тех протеинов, которые в обычных условиях не продуцируются этими клетками. ИЛ-1, действуя на клеточное ядро, вызывает мощную дерепрессию многих генов. Только у грызунов под влиянием ИЛ-1 в р-клетках дерепрессируется по меньшей мере более 46 генов, что сопровождается соответствующим синтезом и презентацией многих белков, не «известных» иммунной системе (Helqvistet S. et al., 1991). К ним относятся различные белки теплового шока, протоонкогены и др. Это в свою очередь приводит к новому витку иммунной атаки и последующей гибели новых Р-клеток.
В последние годы большое внимание в плане развития ИЗСД отводится ИЛ-1. Прежде всего показано, что данный цитокин влияет на секрецию инсулина Р-клетками. Так, длительное воздействие ИЛ-1 на Р-клетки приводит к ингибированию секреции гормона путем блокирования путей окисления глюкозы и, следовательно, к нарушению толерантности к глюкозе. Кроме того, ИЛ-1 оказывает мощное цитотоксическое действие на Р-клетки путем образования свободных радикалов (высокоактивные молекулы, содержащие атом кислорода с неспаренным электроном). Учитывая доказанную in vitro повышенную чувствительность Р-клеток (по сравнению с остальными клетками панкреатических островков) к действию свободных радикалов, самого этого фактора уже может быть достаточно для гибели Р-клеток. Кроме того, и это очень важно, под воздействием свободных радикалов многие нативные белки р-клеток денатурируются, что однозначно придает им новые антигенные свойства и усиливает иммунную атаку. Исследования in vitro показали, что чувствительность Р-клеток к цитотоксичес-кому действию ИЛ-1 прямо зависит от энергетических процессов в этих клетках, синтеза ДНК и метаболической активности Р-клеток. Одним словом, «отдыхающая» Р-клетка к действию данного цитокина более устойчива, чем активная (Helqvist S. et al., 1990). Вероятно, этим можно объяснить положительный эффект от инсулинотерапии пациентов на стадии латентно протекающего инсулита (Keller R. et al., 1993) и интенсивной инсулинотерапии у больных с впервые выявленным ИЗСД (Shah S. et al., 1993).
В процессе деструкции В-клеток не последнюю роль играют также NK-клетки, которые привлекаются в зону инсулита и оказывают выраженное цитотоксическое действие. Скопление в панкреатических островках плазматических клеток способствует продукции большого количества разнообразных аутоантител, многие из которых обладают комплементзависимой цитотоксичностью и, кроме маркерной роли, вероятно, вносят свой вклад в процесс деструкции В-клеток.
В заключение следует отметить одну особенность В-клеток, которая, без сомнения, имеет не последнее значение в описываемых процессах. Будучи очень высокоспециализированной, В-клетка обладает крайне низкой регенераторной способностью. Не так давно был обнаружен ген регенерации В-клеток (reg gene). Этот ген кодирует белок, молекула которого состоит из 165 аминокислотных остатков. В оптимальных условиях существования В-клеток данный белок способствует их регенерации в течение 15-30 сут (Ока-moto Н., 1991). Очевидно, что в условиях инсулита, когда большая часть В-клеток почти полностью разрушена, а оставшаяся функционирует в напряженном режиме, сроки регенерации неопределенно возрастают.шаблоны для dleскачать фильмы