Гуморальный иммунитет. У больных ИЗСД, начиная со стадии латентно протекающего инсулита, а также в течение первых месяцев от манифестации заболевания, в крови обнаруживается сначала высокий, а затем постепенно снижающийся титр антител к различным компонентам островковых клеток. Доказано, что большинство этих антител обладает комплементзависимой цитотоксичностью. Однако по сравнению с клеточным иммунитетом им отводится менее важная роль в процессе деструкции В-клеток. В то же время именно антитела к различным компонентам островковых клеток рассматриваются как основные иммунологические маркеры латентно протекающего инсулита и развивающегося ИЗСД.
В настоящее время известны антитела к островковым клеткам (ICA - islet-cell antibodies), аутоантитела к инсулину и проинсулину (IAA - insulin autoantibodies) и антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD - glutamic acid decarboxylage autoantibodies).
ICA впервые были описаны G.F.Bottazzo и соавт. в 1974 г. у больных с аутоиммунным полиэндокринным синдромом, не страдающих сахарным диабетом. Через год эти антитела обнаружили у больных с впервые выявленным ИЗСД. Указанные антитела, принадлежащие к IgG, направлены против различных компонентов цитоплазмы островковых клеток.
Возможные антигены при ИЗСД (Nerup J. et al., 1994) следующие: инсулин/проинсулин; белок с массой 38 000 инсулинсекреторных гранул; карбоксипептидаза Н; р52 - клеточный мембранный белок инсулиномы крысы; клеточный мембранный белок с массой 155 000 инсулиномы крысы; ганглиозиды; GAD с молекулярной массой 65 000 и 67 000; 37/40 kD трехмерный фрагмент с массой 37 000/40 000 белка с молекулярной массой 64 000 (не относящийся к глутаматдекарбоксилазе); оетровковые белки с молекулярной массой 32 000, 55 000-72 000 и 120 000-170 000; глутамин-2; периферии (ММ 58 000); белки теплового шока (HSP) с массой 62 000 и 65 000; бычий сывороточный альбумин (BSA); ABBOS-пептид - эпитоп BSA; пептид р69, гомологичный BSA; сульфатиды.
В 1983 г. J.P.Palmer и соавт. обнаружили у больных с впервые выявленным ИЗСД, еще не получающим инсулинотерапию, спонтанно образующиеся аутоантитела к инсулину (IAA). Этот тип антител рассматривается как один из важных маркеров ИЗСД, поскольку в отличие от ICA, направленных против островковых компонентов вообще, IAA взаимодействуют с белком, синтезируемым исключительно Р-клетками. Титр IAA, так же как и ICA, является максимальным к моменту манифестации ИЗСД и прогрессивно снижается в первые недели и месяцы после установления диагноза.
В 1982 г. S.Baekkeskov и соавт. обнаружили антитела к ранее неизвестному островковому антигену с молекулярной массой 64 000. В последующие годы эти антитела привлекли особое внимание исследователей, так как именно они в отличие от ICA ассоциировались непосредственно с риском развития ИЗСД и сравнительно редко определялись в крови у лиц с другими аутоиммунными заболеваниями желез внутренней секреции. Как правило, антитела к белку 64 000 Mr появляются задолго до манифестации сахарного диабета, а по мере нарастания их титра толерантность к глюкозе снижается. Указанные антитела представляют собой IgG и обладают комплементзависимой цитотоксичностью. Однако даже при достаточно высоком их титре в случае отсутствия у индивида генетической предрасположенности к ИЗСД они не способны спровоцировать развитие этого заболевания. В связи с изложенным этим антителам, как и другим, отводится роль иммунологических маркеров, значимость которых резко возрастает в семейных случаях заболевания ИЗСД, а также при наличии определенного HLA-генотипа (Atkinson М.А. et al., 1990; Lernmark А., 1994).
В 1990 г. S.Baekkeskow и соавт. идентифицировали данный антиген как глутаматдекарбоксилазу, катализирующую превращение глутамата в ГАМК. Данный факт подтверждался тем, что антитела к указанному антигену перекрестно реагировали с ГАМК-ергическими структурами ЦНС больных с редким неврологическим заболеванием Stiff Man Syndrome (синдром неподвижного человека) (Solimena V. et al., 1990). Однако, несмотря на высокую частоту ИЗСД при данном синдроме, все пациенты с SMS были HLA-DR3- и ОК4-положительны. Данный факт явился причиной более глубокого исследования антигена 64 000 Mr, что впоследствии позволило идентифицировать по меньшей мере две изоформы глутаматдекарбоксилазы (GAD) у человека. Так, панкреатические островки экспрессируют GAD 65 с молекулярной массой
65 000 Mr. Синтез этого фермента кодируется геном, расположенным на 10-й хромосоме (так называемая островковая форма глутаматдекарбоксилазы). Мозговая форма GAD 67, экспрессируемая ГАМК-ергическими клетками ЦНС, имеет молекулярную массу 67 000 Mr и кодируется геном, расположенным на 2-й хромосоме. Характерно, что 65 % последовательных аминокислотных остатков молекул обеих изо-форм GAD 65 и GAD 67 абсолютно идентично. Следовательно, антитела, направленные против одной из изоформ, перекрестно реагируют с другой изоформой, что неоднократно подтверждалось в исследованиях in vivo и in vitro. Диагностическая ценность антител к GAD 65, как маркеров повышенного риска развития ИЗСД, особенно возрастает, если учесть факт экспрессии данного антигена прежде всего р-клетками поджелудочной железы человека.
Изучение последовательности аминокислотных остатков антигенной детерминанты глутаматдекарбоксилазы и сравнение ее с таковыми других известных антигенов, возможно, прольет свет на этиологию и патогенез ИЗСД. Так, например, было обнаружено, что антигенные детерминанты GAD 65 и GAD 67 и фрагмента Р2С чрезвычайно распространенного вируса Коксаки В4 имеют высокую степень сходства. Следовательно, антитела, направленные против этого вируса, перекрестно реагируют с указанными детерминантами на (3-клетках (Kaufman D. et al., 1992). Исследование возможности перекрестной реакции различных антител, обнаруживаемых у больных с впервые выявленным ИЗСД, доказало наличие таковой и с другими компонентами островковых клеток. Так, антитела к BSA, а особенно к его маленькому пептиду («ABBOS- peptide), перекрестно реагируют с поверхностным эпитопом р69 на мембране Р-клетки. Продукция р-клетками указанного антигена индуцируется у-интер-фероном. J.Karjalainen и соавт. (1992) обнаружили указанные антитела у 100 % детей с впервые выявленным сахарным диабетом. Аналогичная перекрестная реакция доказана между белками коровьего молока, прежде всего В-лактоглобулином, и ретинолсвязыва-ющим белком островковых клеток (Dahlquist G. et al., 1992). Не исключено, что описанный вариант перекрестных взаимодействий антител (результат клеточной мимикрии), в ряде случаев является триггерным механизмом в инициации аутоиммунитета против р-кле-ток поджелудочной железы.
Итак, манифестация ИЗСД сопровождается значительным напряжением гуморального иммунитета. Многие из описанных выше аутоантител, в основном принадлежащие к IgG, обладают комплементзависимой цитотоксичностью, в связи с чем, вероятно, могут вносить определенный вклад в механизм деструкции Р-клеток. Так, введение антител к GAD мышам линии NOD и крысам линии ВВ приводит к прогрессирующему снижению толерантности к глюкозе и ускорению темпов манифестации сахарного диабета. В то же время введение тех же антител животным, не имеющим генетической предрасположенности к развитию ИЗСД, ни в одном случае не сопровождалось возникновением этого заболевания. Наблюдения за беременными, в крови которых отмечался высокий титр антител к GAD, легко проникающих через плацентарный барьер, показали, что, к счастью, ни одного случая сахарного диабета у новорожденных зафиксировано не было. Подтверждением значимости генетической предрасположенности в механизме возникновения ИЗСД является факт развития этого заболевания лишь у тех больных SMS, которые были HLA-DR3- и ОВ4-положи-тельными.
Таким образом, высокий титр антител к началу манифестации сахарного диабета скорее отражает активность иммунных процессов в панкреатических островках. Это позволяет рассматривать антитела как иммунологические маркеры ИЗСД. Основная роль в процессе деструкции Р-клеток принадлежит клеточному иммунитету.
Клеточный иммунитет. У больных с недавно выявленным ИЗСД наблюдаются определенные изменения в количестве, соотношении и активности Т-клеток. Так, важным маркером активации иммунной системы является увеличение количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих на своей мембране рецепторы к И Л-2. Кстати, как было отмечено выше, продукция самого ИЛ-2 и рецепторов к нему контролируются ИЛ-1, который синтезируется активированным макрофагом. Следовательно, при наличии повышенного числа рецепторов к ИЛ-2 на Т-лимфоцитах можно предположить увеличение активности макрофагов. Кроме того, большинство Т-лимфоцитов экспрессирует на мембране значительное количество МНС-белков класса 2, что также свидетельствует об активации их деятельности. Наблюдающееся изменение соотношения между Т-хелперами/индукторами и цитотоксическими/супрессорными Т-лимфоцитами в сторону первых свидетельствует об активности иммунного ответа и подавлении супрессивных механизмов. Однако в последующие годы наблюдается обратное соотношение в количестве этих регуляторных клеток, чем, вероятно, и объясняется склонность у больных ИЗСД к различным воспалительным процессам и генерализации инфекции.шаблоны для dleскачать фильмы