Гиперосмолярные состояния, обусловленные повышенным содержанием в крови высокоосмотических соединений, являются следствием различных причин, иногда абсолютно не связанных с сахарным диабетом. В одних случаях гиперосмолярность возникает в результате повышения концентрации осмотических веществ, равномерно распределяющихся во всех жидких средах организма за счет легкой, свободной диффузии сквозь мембрану клеток (мочевина, этанол), в других случаях - за счет повышения концентрации веществ, диффузия которых внутрь клетки ограничена (натрий, глюкоза). В последних случаях гиперосмолярность более опасна, так как сопровождается выраженной внутриклеточной дегидратацией (прежде всего мозга).
Из сказанного выше становится абсолютно очевидным, что при наличии сахарного диабета риск развития гиперосмолярного состояния намного выше, чем без диабета. Эта точка зрения подтверждается более чем вековым опытом клинических наблюдений, свидетельствующих о преобладании больных сахарным диабетом среди больных с гиперосмолярной комой. Причины повышения осмолярности плазмы крови у больных в состоянии кетоацидоза или кетоацидотической комы. Такой вариант сочетания гиперосмолярности и кетоацидоза типичен для детей, больных сахарным диабетом. Клинические наблюдения, свидетельствующие о фактах изолированной гиперосмолярности без кетоацидоза, т.е. о гиперосмолярной некетоацидотической коме, для детского возраста единичны.
Данный вариант острого осложнения сахарного диабета в основном типичен для лиц пожилого и очень пожилого возраста с ИНСД (причем нередко в относительно легкой форме). Более чем у 30 % больных в состоянии гиперосмолярной комы сахарный диабет диагностируется впервые. Смертность в случае развития этого вида комы достигает более 30 %, а при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний - 50- 70 %.
Патогенез развития гиперосмолярной некетоацидотической комы при сахарном диабете не совсем ясен. В частности, не сформирована точка зрения минимум по двум вопросам. Прежде всего, почему имеет место столь выраженная гипергликемия (до 50 ммоль/л) при отсутствии, казалось бы, абсолютного дефицита инсулина? С другой стороны, почему при такой гипергликемии, указывающей на явный дефицит инсулина, отсутствует кетоацидоз? Кстати, упомянутые выше единичные сообщения в литературе о развитии гиперосмолярной комы без кетоацидоза в детском возрасте касались детей, больных ИЗСД, а исследования содержания инсулина в крови взрослых на фоне этой комы указывают на отсутствие существенных различий в его концентрации по сравнению с таковой у больных в состоянии кетоацидоза.
Считается, что факторами, провоцирующими развитие гиперосмолярной комы, являются состояния, которые сопровождаются дегидратацией или усугубляют дефицит инсулина. К первым относятся рвота, понос, прием диуретиков, наличие несахарного диабета, ожоги, кровотечения, нарушение концентрационной функции почек, отсутствие питьевой воды в пределах досягаемости больного, недооценка глубины чувства жажды некоторыми пациентами (синильный психоз, сниженный интеллект). К факторам, усугубляющим дефицит инсулина, помимо обычных, таких, как интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и др., относится прием некоторых лекарственных препаратов (циметидин, глюкокортикоиды, катехоламины, 13-бло-каторы, фуросемид, маннитол, тиазидовые диуретики, блокаторы Са-каналов), тормозящих секрецию инсулина или повышающих уровень гликемии. Большинство исследователей причиной столь выраженной гипергликемии считают нарушение функции почек, ограничивающее экскрецию глюкозы с мочой, что приводит к возрастанию уровня гликемии и усилению внутриклеточной дегидратации. Дефицит инсулина усугубляет гипергликемию и ее негативные последствия.
Отсутствие кетоацидоза при этой коме большинство авторов связывают с самой гиперосмолярностью. Доказано, что повышение осмоляр-ности плазмы крови приводит к подавлению освобождения свободных жирных кислот из жировой ткани и, следовататьно, косвенно препятствует кетогенезу. Подтверждений прямого подавляющего действия гиперосмолярности на кетогенез нет. Кроме указанного механизма, вероягно, определенную роль играет и более низкий по сравнению с таковым при кетоацидозе уровень в крови двух главных Твидов липолитических гормонов - СТГ и глюкокортикоидов.
Клиническая картина гиперосмолярной комы разворачивается в течение нескольких дней и даже недель. Больные много пьют, выделяют много мочи, теряют массу тела. Появившаяся выраженная слабость с каждым днем нарастает. Периодически больные отмечают чувство подергивания в мышцах конечностей в течение последующих суток. Такие подергивания переходят в местные или генерализованные судороги. С первых дней заболевания наблюдается более или менее выраженное нарушение состояния сознания, которое проявляется снижением ориентации, галлюцинациями, делирием и заканчивается комой. В отличие от ДКА у больных в состоянии выраженной гиперосмолярности отмечается довольно яркая неврологическая симптоматика в виде афазии, судорог, парезов, патологических симптомов (синдром Бабинского), нистагма. Это нередко бывает причиной диагностической ошибки, когда перечисленные симптомы принимают за признаки нарушения мозгового кровообращения (Hogan G. et al., 1969).
При осмотре таких больных прежде всего обращают на себя внимание симптомы выраженной дегидратации, причем в большей степени, чем при ДКА: кожа и видимые слизистые оболочки сухие, язык обложен густым коричневым налетом. Глазные яблоки мягкие. Тургор кожи резко снижен. Температура тела в отличие от таковой при ДКА чаще нормальная. Важным дифференциально-диагностическим признаком гиперосмолярной некетоацидотической комы служит отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и дыхания Куссмауля. Однако следует помнить о том, что у подавляющего большинства больных в этом состоянии на 3-4-й день развития комы присоединяются явления лактацидоза, который дополняет описанную выше клиническую картину типичными симптомами метаболического ацидоза. Диагноз подтверждается повышенным содержанием лактата в крови.
При исследовании лабораторных показателей обращают на себя внимание очень высокие цифры гликемии (более 50 ммоль/л), отсутствие кетонемии и нормальное кислотно-основное состояние. В случае повышения содержания лактата при анализе кислотно-основного состояния обнаруживаются признаки метаболического ацидоза. Несмотря на значительные потери калия в процессе осмотического диуреза, содержание калия в крови за счет тяжелой дегидратации чаще бывает нормальным, а при анурии даже повышенным. Как правило, у больных в состоянии гиперосмолярной комы чаще имеется более или менее выраженная гипернатриемия. Повышенное содержание в крови натрия значительно усугубляет гиперосмолярность. Вероятной причиной необъяснимой на первый взгляд гипернатриемии при выраженном осмотическом диурезе являются компенсаторная гиперпродукция альдостерона и отсутствие кетоацидоза, при котором натрий выводится вместе с метаболитами кетоновых кислот.
Лечение гиперосмолярной некетоацидотической комы во многом схоже с терапией ДКА и прежде всего направлено на ликвидацию дегидратации и борьбу с шоком, нормализацию электролитного баланса и кислотно-основного состояния (в случае присоединения лактацидоза), устранение гиперосмолярности крови. Важное прогностическое значение имеют раннее выявление причины, приведшей к гиперосмолярной коме, и лечение сопутствующего заболевания, если оно имеет место.
Госпитализация больных в состоянии гиперосмолярной комы осуществляется в реанимационное отделение. Необходимо промыть желудок, ввести мочевой катетер и наладить оксигенотерапию, определить гликемию, уровень электролитов, лактата, мочевины и креатинина, исследовать кислотно-основное состояние.
Эффективную осмолярность (Эосм) крови определяют по формуле: Эосм (мосм/л) =2 (Na + К (ммоль/л)) + глюкоза крови (ммоль/л). Если количество глюкозы крови выражено в мг%, полученное значение следует разделить на 18. Нормальное значение эффективной осмолярности 297 ± 2 мосм/л. В том случае, если Эосм превышает 350 мосм/л, имеет место очень тяжелая гиперосмолярность.
Регидратация осуществляется с помощью гипотонического (0,45 %) раствора хлорида натрия, в суточном количестве, зависящим от возраста ребенка. Так, детям до года вводят 1000 мл, от 1 года до 5 лет - 1500 мл, от 5 до 10 лет - 2000 мл, подросткам от 10 до 15 лет - 2000-3000 мл жидкости в сутки. При уменьшении осмолярности крови ниже 320 мосм/л переходят на введение изотонического (0,9 %) раствора хлорида натрия. После уменьшения уровня гликемии ниже 13,5 ммоль/л изотонический раствор заменяют 5-10 % глюкозой. В первые 6 ч необходимо перелить 50 % суточного количества жидкости, в последующие 6 ч - 25 % и в оставшиеся 12 ч - остальные 25 %.
Инсулинотерапию начинают немедленно по установлению диагноза инсулином короткого действия, который вводят только внутривенно капельно или реже внутримышечно. Первую дозу инсулина 0,1 ед. на
1 кг фактической массы тела вводят внутривенно струйно. Начиная со 2-го часа, инсулин назначают внутривенно капельно вместе с гипотоническим раствором хлорида натрия в дозе 0,1 ед/кг в час (подробнее см. раздел 3.3.1) (Mortensen Н., Bendtson I., 1993). При уменьшении гликемии ниже 13,5 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают в
2 раза - в среднем она составляет 0,03-0,06 ед/кг ежечасно внутримышечно. При поддержании гликемии в указанных пределах, отсутствии ацидоза любой этиологии и ликвидации дегидратации больного переводят на подкожное введение инсулина в той же дозе с интервалом 2-3 ч в зависимости от уровня гликемии.
Восстановление дефицита калия начинается либо сразу (в случае лабораторного подтверждения его низкого уровня в крови), либо через 2 ч от начала инфузионной терапии в дозе 3-4 ммоль/л на 1 кг фактической массы тела в сутки (1 мл 7,5 % раствора КС1 соответствует 1 ммоль/л).
При подгверждении наличия сопутствующего лактацидоза вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия, необходимое количество которого рассчитывают по формуле: масса тела (кг) х 0,15 х BE (ммоль/л), где 0,15 - фактор внеклеточного пространства.
Кроме перечисленных лечебных мероприятий, детям в состоянии гиперосмолярной некетоацидотической комы назначают гепарин по 5000 ЕД внутривенно 2 раза в сутки под контролем системы гемостаза, витамины группы В и С, а также антибиотики широкого спектра действия.
Осложнения, сопутствующие данному виду комы и ее терапии аналогичны таковым при диабетическом кетоацидозе.