Кетоацидоз и кетоацидотическая кома являются достаточно частыми острыми осложнениями ИЗСД и одной из основных причин смерти детей, страдающих этим заболеванием. Риск летального исхода кетоацидоза особенно возрастает в тех случаях, когда фактором, провоцирующим возникновение данного острого осложнения сахарного диабета, является тяжелое интеркуррентное заболевание.
Выявление ИЗСД на ранних стадиях снизило до 20 % частоту случаев манифестации данного заболевания в состоянии кетоацидоза. Обучение больных и их родителей принципам самоконтроля и тактике поведения при неотложных состояниях привело к значительному снижению риска возникновения кетоацидоза (до 0,5-2 % случаев в год). Изучение нюансов патогенеза кетоацидоза и создание оптимальных схем терапии этого состояния позволили значительно снизить частоту летальных исходов, однако смертность от кетоацидотической комы составляет 7-19 % (особенно в неспециализированных лечебных учреждениях).
Наиболее частыми провоцирующими факторами декомпенсации сахарного диабета и развития кетоацидоза служат любые интеркуррентные заболевания (острые воспалительные процессы, обострения хронических заболеваний, инфекционные болезни), хирургические вмешательства, травмы, нарушения режима лечения (введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина, ошибки в назначении или в введении дозы препарата, хроническое несоответствие уровня инсулинемии уровню гликемии, неисправность в системах введения инсулина типа «Plivapen», «Novopen», «BDpen» и др.), эмоциональные стрессовые ситуации, прекращение введения инсулина с суицидальной целью. Последняя причина, а также беременность редко встречаются в подростковом возрасте.
Ведущую роль в патогенезе кетоацидоза играет абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями (соответственно к гипергликемии) и тяжелому энергетическому «голоду» в тканях. Последнее обстоятельство является причиной резкого повышения концентрации в крови всех контринсулиновых гормонов (глюкагон, кортизол, катехоламины, АКТГ, СТГ), стимуляции процессов гликогенолиза, протеолиза и липолиза, поставляющих субстраты для глюконеогенеза в печени и в меньшей степени в почках. Глюконеогенез в сочетании с прямым нарушением утилизации глюкозы тканями в связи с абсолютным дефицитом инсулина служит важнейшей причиной быстро нарастающей гипергликемии, повышения осмолярности плазмы, внутриклеточной дегидратации и осмотического диуреза.
Перечисленные нарушения приводят к тяжелой внеклеточной дегидратации и гиповолемическому шоку, особенно тяжело протекающим в детском возрасте, и к значительным электролитным изменениям. Дегидратация и гиповолемия являются причиной снижения мозгового, почечного и периферического кровотока, что в свою очередь усиливает имеющуюся гипоксию ЦНС и периферических тканей и приводит к развитию олиго- и анурии. Гипоксия периферических тканей способствует активизации в тканях анаэробного гликолиза и постепенному нарастанию уровня лактата. Относительный дефицит лактатдегидрогеназы при недостаточности инсулина и невозможность полной утилизации лактата в цикле Кори являются причиной возникновения лактацидоза при декомпенсации ИЗСД.
Дефицит инсулина и резкое повышение концентрации всех контринсулиновых гормонов вызывают активизацию липолиза и мобилизацию свободных жирных кислот (СЖК), что способствует активной продукции кетоновых тел. Усиленное образование ацетил-СоА, предшественника ацетоацетата (и ацетона при его декарбоксилировании) и В-гидроксибутирата, обеспечивается в данных условиях активным поступлением СЖК в печень вследствие их мобилизации из периферических тканей и преобладанием процессов липолиза над липогенезом в самой клетке печени. Быстрое нарастание концентрации кетовых тел при декомпенсации сахарного диабета обусловлено не только их усиленной продукцией, но и снижением их периферической утилизации и экскреции с мочой в связи с дегидратацией и олигоурией, сменившей полиурию. Диссоциация кетоновых тел сопровождается эквимолярной продукцией ионов водорода. В условиях декомпенсации сахарного диабета продукция кетоновых тел и, следовательно, образование ионов водорода превышают буферную способность тканей и жидкостей организма, что приводит к развитию тяжелого метаболического ацидоза (Krane Е., 1987).
Таким образом, тяжесть состояния при кетоацидозе обусловлена резкой дегидратацией организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом, выраженным дефицитом электролитов (калия, натрия, фосфора, магния и др.), гипоксией, гиперосмолярностью (в большинстве случаев) и нередко сопутствующим интеркуррентным заболеванием.
Кетоацидоз у детей и подростков развивается постепенно, в течение нескольких дней. У детей младшего возраста, а также при наличии тяжелой сопутствующей инфекции клиническая картина кетоацидоза разворачивается в более сжатые сроки.
Ранними клиническими симптомами кетоацидоза являются типичные признаки декомпенсации сахарного диабета, такие как нарастающие сухость слизистых оболочек и кожи, жажда, полиурия, впоследствии сменяющаяся олиго- и анурией, слабость, головная боль, сонливость, снижение аппетита, потеря массы тела, появление легкого запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. В случае неоказания своевременной помощи метаболические нарушения усугубляются, а описанные выше клинические признаки дополняются неспецифическими симптомами интоксикации и ацидоза. Больные жалуются на выраженную головную боль и головокружение, тошноту и рвоту, которая вскоре учащается и сопровождает буквально каждый глоток воды. Из-за нарушения проницаемости сосудов и их повреждения, обусловленных частыми рвотными движениями, рвотные массы приобретают кровянисто-коричневый оттенок. По мере нарастания кетоацидоза запах ацетона в выдыхаемом воздухе усиливается, а дыхание становится частым, шумным и глубоким (респираторная компенсация, дыхание Куссмауля).
Отдельным симптомом, наблюдаемым более чем у 50 % больных детей и подростков, следует выделить «абдоминальный синдром» кетоацидоза, проявляющийся клиникой «острого живота». Нередко сочетание болей в животе, рвоты (часто расцениваемой как рвоту «кофейной гущей») и наблюдаемый при кетоацидозе лейкоцитоз приводят к диагностическим ошибкам и недопустимым в данном состоянии хирургическим вмешательствам, часто заканчивающимся летально. Риск подобных ошибок особенно возрастает в случае манифестации сахарного диабета с кетоацидозом. Причинами столь выраженной абдоминальной симптоматики служат мелкоточечные кровоизлияния в брюшине и дегидратация последней, значительные электролитные нарушения и само раздражающее действие кетоновых кислот и ацетона на слизистую оболочку кишечника.
При объективном осмотре обращают на себя внимание выраженные признаки обезвоживания. В тяжелых случаях больные теряют до 10-12 % массы тела. Тургор тканей резко снижен, глазные яблоки мягкие, кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие, язык обложен густым коричневым налетом. У маленьких детей наблюдается западение родничка. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела снижены. Артериальное давление также снижено (при шоковом состоянии вплоть до нуля). Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, чаще ритмичный, несмотря на выраженные электролитные нарушения. Печень, как правило, значительно выступает из-под края реберной дуги и болезненна при пальпации. Дыхание Куссмауля сопровождается резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. При осмотре больного в состоянии кетоацидоза необходимо как можно быстрее уточнить причину, спровоцировавшую декомпенсацию сахарного диабета. При наличии сопутствующего интеркуррентного заболевания следует немедленно приступить к его лечению.
С первых признаков декомпенсации отмечаются симптомы сначала легкого, а затем все более выраженного угнетения ЦНС. Так, сначала дети жалуются на головную боль, становятся раздражительными, вскоре вялыми, апатичными и сонливыми. Развивающееся состояние оглушенности (obtundation) характеризуется снижением уровня бодрствования, интереса к окружающей обстановке, замедлением психических реакций на раздражения, увеличением периодов сна, между которыми наблюдается сонливость.
Усугубляющиеся метаболические нарушения сменяют состояние оглушенности ступором (часто называемым прекоматозным состоянием). Ступор - состояние глубокого сна или аналогичной ему по поведенческим реакциям ареактивности, из которой больной может быть выведен при использовании сильных и повторных стимулов. После прекращения стимуляции дети, находящиеся в состоянии ступора, вновь возвращаются в состояние ареактивности.
Конечной стадией нарастающего угнетения ЦНС является кома. В этом состоянии больного невозможно разбудить, а все реакции, характеризующие психическую деятельность, отсутствуют. Признаки любых сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы не определяются. Нередко врачи по наличию или отсутствию различных двигательных реакций пытаются судить о глубине комы. При этом оценка, как правило, имеет субъективный характер и никак не отражается на лечении. Структуры мозга, регулирующие сознание, имеют конкретную анатомическую локализацию, отличающуюся от таковой структур, регулирующих двигательные функции. В связи с этим заболевания, приводящие к развитию коматозных состояний, могут существенно различаться по степени выраженности при них двигательных нарушений. Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным четко дифференцировать лишь ступор и кому, а не различные степени комы (Плам Ф., Познер Дж., 1986).
Развитие ступора и комы при кетоацидозе имеет многопричинный характер. Существует мнение, что важную роль в угнетении сознания при кетоацидозе играет выраженная в большей или меньшей степени гиперосмолярность, обусловленная гипергликемией, повышенным содержанием азотистых шлаков, аминокислот и приводящая к резкому обезвоживанию клеток мозга. Кроме того, большое значение, без сомнения, имеют тяжелая гипоксия мозга (снижение мозгового кровотока, повышение количества HbAlc, снижение уровня 2,3-дифос-фоглицерата в эритроцитах), интоксикация, гипокалиемия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Метаболический ацидоз также угнетает сознание, однако является непосредственной причиной ступора и комы лишь в том случае, когда сопровождается тяжелым ацидозом ЦНС. К счастью, существуют физиологические механизмы, обеспечивающие стабильность церебрального кислотно-основного баланса даже при значительных сдвигах рН плазмы крови. Прежде всего к ним относятся респираторная компенсация (клинически дыхание Куссмауля), изменение мозгового кровотока и буферные свойства клеток нервной ткани. Учитывая данное обстоятельство, становится очевидным, что величина рН плазмы крови коррелирует с неврологической симптоматикой значительно в меньшей степени, чем величина рН спинномозговой жидкости, и далеко не всегда свидетельствует об аналогичном ацидозе ЦНС. Это всегда следует иметь в виду, оценивая целесообразность назначения гидрокарбоната натрия.
При исследовании крови определяются гипергликемия, гиперкетонемия, повышение количества азота мочевины, креатинина и лактата (в ряде случаев). Уровень натрия обычно снижен, а концентрация калия может быть нормальной или даже незначительно повышенной при анурии, несмотря на значительную потерю калия с мочой, рвотными массами, стулом и выраженный дефицит этого иона в организме. При исследовании мочи определяются глюкозурия, кетонурия и протеинурия.
Кислотно-основное состояние отражает декомпенсированный метаболический ацидоз, причем в тяжелых случаях рН крови становится ниже 7,0.
На ЭКГ могут быть признаки гипоксии миокарда и нарушения проводимости.
Диагностика кетоацидоза и кетоацидотической комы не представляет сложности в том случае, если о наличии сахарного диабета у больного известно. Диагноз подтверждается описанной выше клинической картиной, лабораторными показателями и кислотно-основным состоянием, указывающими на наличие метаболического ацидоза.
В случае манифестации сахарного диабета в состоянии кетоацидоза или комы прежде всего следует ориентироваться на наличие выраженной дегидратации и признаков ацидоза (дыхание Куссмауля). Исследование кислотно-основного состояния исключит респираторный алкалоз как причину гипервентиляции и подтвердит наличие у больного метаболического ацидоза. Кроме того, типичный запах ацетона в выдыхаемом воздухе должен навести врача на мысль о наличии именно кетоацидоза как причины имеющегося метаболического ацидоза. Лак тацидоз, уремия, алкогольный кетоацидоз (у детей практически не встречается), отравления кислотами метанолом, этиленгликолем, па-ральдегидом, салицилатами - остальные причины метаболического ацидоза - не сопровождаются столь выраженной дегидратацией и признаками значительной потери массы тела, а также проявляются типичной для них клинической картиной. Наличие гипергликемии и кетонурии подтвердит диагноз сахарного диабета и кетоацидоза.
Лечение кетоацидоза и кетоацидотической комы. Лечение больных, находящихся в состоянии декомпенсации сахарного диабета, а тем более кетоацидоза или кетоацидотической комы, должно начинаться немедленно. Госпитализация больных осуществляется в специализированное отделение, а в состоянии комы - в реанимационное отделение.
Основными целями терапии кетоацидоза являются борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического кислотно-основного состояния, нормализация электролитного баланса, ликвидация интоксикации и лечение сопутствующих заболеваний.
Непосредственно перед началом терапии больному ставят очистительную щелочную клизму и промывают желудок раствором бикарбоната натрия. Для контроля за функцией почек и учета диуреза вводят мочевой катетер. С целью улучшения оксигенации тканей налаживают вдыхание кислорода. Учитывая гипотермию, ребенок должен быть тепло укрыт. При низком АД в первые часы возможно положение больного по Тренделенбургу с опущенным головным концом.
Для контроля за эффективностью проводимой терапии до начала лечения контролируют гликемию, рН крови, рСОг, уровень ионов К, Na, лактата и кетоновых тел в крови, глюкозурию и кетонурию, АД, ЭКГ, количество гемоглобина, гематокрит, число дыхательных движений (ЧД), пульс. В последующем необходимо ежечасно контролировать гликемию, рН крови, рС02, АД, ЭКГ, ЧД и пульс. Оценку прочих показателей можно осуществлять каждые 2-3 ч.
Важное прогностическое значение (особенно при состоянии комы) имеет оценка реакции зрачка на свет. Нервные пути, ответственные за зрачковые реакции, проходят в непосредственной близости от областей ствола мозга, участвующих в поддержании состояния сознания, и устойчивы даже к выраженным метаболическим нарушениям. Факт полного отсутствия или слабой реакции зрачков на свет (данный симптом необходимо проверять в темном помещении с использованием яркой лампы) будет свидетельствовать в пользу развившихся структурных изменений в стволе мозга и о небольшом шансе благоприятного исхода заболевания.
Регидратация играет исключительно важную роль в лечении диабетического кетоацидоза, учитывая важную роль обезвоживания в цепочке метаболических нарушений при данном состоянии. Объем потерянной жидкости восполняется изотоническим (или гипотоническим при гиперосмолярности) и 5-10 % растворами глюкозы. Объем вводимой жидкости рассчитывают на килограмм фактической массы тела. Инфузионную терапию прекращают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты и рвоты и возможности приема жидкости больным peros. Учитывая склонность больных в состоянии кетоацидоза к гипотермии, все растворы следует вводить в подогретом до 37 °С виде.
В течение 1-го часа вводят 0,9 % раствор хлорида натрия из расчета 20 мл на 1 кг фактической массы тела. В случае гиповолемического шока количество раствора может быть увеличено до 30 мл/кг. При наличии гиперосмолярности изотонический раствор может быть заменен на гипотонический 0,45 % раствор хлорида натрия. Эффективную осмолярность рассчитывают по формуле: осмолярность (мОсм) = = 2(Na(ммоль/л) + К (ммоль/л) + глюкоза крови (ммоль/л); нормальное значение 297 ± 2 мОсм/л.
В последующие 24 ч вводят необходимое для возраста ребенка суточное количество жидкости из расчета 50-150 мл на 1 кг фактической массы тела. Так, средняя потребность в жидкости у детей в возрасте до года составляет 1000 мл, 1-5 лет - 1500 мл, 5-10 лет - 2000 мл, у подростков 10-15 лет - 2000-3000 мл в сутки. В течение первых 6 ч от начала инфузионной терапии ребенок получает 50 % рассчитанного суточного количества жидкости, в последующие 6 ч - 25 % и в оставшиеся 12 ч - 25 %.
После уменьшения гликемии ниже 14 ммоль/л изотонический раствор заменяется на 5-10 % раствор глюкозы; скорость введения приведена выше.
Назначение раствора глюкозы на данном этапе диктуется рядом причин, среди которых главная - поддержание осмолярности крови. Быстрое снижение гликемии и прочих высокоосмолярных компонентов крови на фоне инфузионной терапии нередко становится причиной нежелательно быстрого падения осмолярности. При этом осмолярность спинномозговой жидкости оказывается намного выше, так как обмен между ликвором и кровью протекает довольно медленно. По градиенту концентрации жидкость из кровяного русла устремляется в ликвор и является причиной развития отека мозга. Кроме того, назначение глюкозы вместе с инсулином приводит к постепенному восстановлению запасов гликогена в печени, снижению активности глюконеогенеза и кетогенеза.
Инсулинотерапия начинается тотчас как устанавливается диагноз кетоацидоза. При лечении кетоацидоза, как и любого другого ургентного состояния при сахарном диабете, используют инсулин только короткого действия. До нормализации кислотно-основного состояния и уменьшения гликемии ниже 14,0 ммоль/л инсулин вводят только внутривенно капельно (реже внутримышечно). По достижении таких показателей больного переводят на подкожное введение инсулина короткого действия.
Доза инсулина в 1-й час лечения составляет 0,1 ед/кг и может быть введена внутривенно струйно. В случае сопутствующей тяжелой гнойной инфекции первую дозу целесообразно увеличить вдвое. В последующие часы такая же доза инсулина (0,1 ед/кг) вводится внутривенно капельно вместе с изотоническим раствором хлорида натрия. Для этого в отдельную емкость с 0,9 % раствором добавляют 0,1 ед/кг инсулина на каждые 10 мл изотонического раствора (или 1,0 ед/кг на 100 мл). Полученную смесь аккуратно взбалтывают, 50 мл смеси пропускают струйно через систему с целью адсорбции инсулина на стенках системы. Применение для этой же цели используемых ранее растворов альбумина в настоящее время считается необязательным. Ежечасно вводят внутривенно капельно 10 мл указанной смеси. В том случае, если в течение первых 2-3 ч от начала терапии уровень гликемии не снижается, дозу инсулина в последующий час рекомендуется удвоить.
При достижении уровня гликемии 12-14 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают в 2-3 раза: 0,03-0,06 ед/кг ежечасно. На данном этапе терапии возможен перевод больного на внутримышечные инъекции инсулина, однако следует иметь в виду, что используемые инсулиновые шприцы и различные индивидуальные системы для введения гормона снабжены иголками лишь для подкожного введения препарата. Не следует стремиться к уменьшению гликемии ниже 11,0 ммоль/л, поскольку при этом возрастает риск не только гипогликемии, но и (прежде всего) гипосмолярности. Тем не менее, если гликемия уменьшается ниже 11,0 ммоль/л при сохраняющемся ацидозе, рекомендуется по-прежнему вводить инсулин ежечасно, а дозу снизить до 0,01-0,02 ед/кг в час. При нормализации кислотно-основного состояния (легкая кетонурия при этом может сохраняться) можно перевести больного на подкожное введение инсулина каждые 2 ч, а затем каждые 4 ч в дозе 0,03-0,06 ед/кг.
При отсутствии кетоацидоза на 2-3-й сутки лечения ребенок может быть переведен на 5-6-разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем на обычную комбинированную инсулинотерапию.
Восстановление электролитного баланса (прежде всего дефицита калия) является важным компонентом комплексного лечения кетоацидоза. Обычно введение хлорида калия начинают через 2 ч от начала инфузионной терапии. Однако если до начала лечения уже имеются ЭКГ или лабораторные подтверждения гипокалиемии при сохраненной функции почек, введение калия можно начинать сразу, тем более что введение жидкости и инсулина приводит к быстрому снижению уровня калия в крови за счет «разведения» его концентрации и нормализации транспорта этого электролита в клетку. Суточная потребность в вводимом калии при кетоацидозе составляет 3-4 ммоль/л или 0,2-0,3 г КС1 (сухого вещества) на 1 кг фактической массы тела с каждым литром вводимой жидкости.
Учитывая опасные последствия передозировки калия, приведем пример расчета необходимого количества данного электролита.
Ребенок 9 лет. Масса тела в момент лечения 28 кг. Планируемое количество вводимой жидкости составляет 2 л. Следовательно, на каждый литр вводимой жидкости ребенок должен получить 0,15 г х 28 = 4,2 г сухого вещества KCI, а всего за сутки 8,4 г. При использовании в клинике 10 % раствора КС1 необходимо ввести 42 мл этого раствора с каждым литром жидкости.
Восстановление кислотно-основного состояния начинается буквально с первых минут лечения кетоацидоза благодаря введению жидкости и инсулина. Восстановление объема жидкости запускает физиологические буферные системы, в частности восстанавливается способность почек реабсорбировать бикарбонаты. Инсулин подавляет кетогенез и тем самым снижает концентрацию водородных ионов в крови. Однако в ряде случаев встает вопрос о необходимости назначения гидрокарбоната натрия с целью коррекции кислотно-основного состояния. Выше было отмечено, что даже значительный периферический метаболический ацидоз далеко не всегда сопровождается столь же выраженным ацидозом ЦНС благодаря наличию ряда защитно-приспособительных механизмов. По данным J. Posner и F. Plum (1967), J. Ohman и соавт. (1971), у лиц с диабетическим кетоацидозом рН спинномозговой жидкости до начала терапии обычно в пределах нормы.
Попытки коррекции ацидоза плазмы с помощью внутривенного введения гидрокарбоната натрия могут привести к быстрому развитию ацидоза ЦНС и резкому ухудшению состояния сознания больного.
Это на первый взгляд парадоксальное явление объясняется тем, что введение раствора гидрокарбоната натрия сопровождается не только повышением содержания в плазме крови НСО3, но и возрастанием рСО - Заряженный ион гидрокарбоната с трудом диффундирует через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) во внеклеточное пространство головного мозга, тогда как молекулы СО2 проникают туда очень легко и быстро повышают содержание Н2СО3 в ликворе. Это приводит к быстрому снижению рН спинномозговой и внеклеточной жидкости мозга, что может явиться дополнительной серьезной причиной угнетения ЦНС. Кроме описанных выше, существуют и другие нежелательные последствия введения гидрокарбоната натрия: развитие метаболического алкалоза, усугубление имеющейся гипокалиемии, усиление периферической и центральной гипоксии. Это связало с тем, что при быстром восстановлении рН подавляются синтез и активность эритроцитарного субстрата 2,3-дифосфоглицерата, концентрация которого на фоне кетоацидоза в условиях потери фосфатов и без того снижена. Результатом снижения уровня 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах является нарушение диссоциации оксигемоглобина и утяжеление гипоксии.
Учитывая описанные побочные явления при введении гидрокарбоната натрия, разработаны очень жесткие критерии его применения при диабетическом кетоацидозе. Рассматривать вопрос о целесообразности введения этого вещества следует лишь при величине рН крови ниже 7,0. Необходимо подчеркнуть, что при этом очень важно осуществлять постоянный мониторинг за изменением кислотно-основного состояния, а при достижении рН значения 7,0 введение гидрокарбоната натрия следует прекратить. Используется 4 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл на 1 кг фактической массы тела внутривенно капельно, очень медленно. При введении этого вещества дополнительно вводят калий из расчета 0,15-0,3 г сухого вещества КС1 на 1 кг массы тела на 1 л жидкости однократно (ISGD, Official Bulletin, 1990).
Приведем пример.
Ребенок с массой тела 30 кг. Необходимое количество гидрокарбоната натрия составляет: 2,5 мл х 30 кг = 75 мл. Дополнительное количество калия на один литр вводимого гидрокарбоната натрия будет составлять 0,15 г х 30 = 4,5 г. Ребенку планируется ввести не 1 л, а 75 мл раствора гидрокарбоната натрия. Следовательно, необходимое количество калия составит (75 х 4,5) : 1000 = 0,34 г КС1 (сухого вещества).
В случае развившейся гипокалиемии, подтвержденной низким содержанием калия в крови (менее 3 ммоль/л) и наличия ЭКГ-признаков (появление зубца U, снижение вольтажа зубца Т, удлинение интервала 5-J), внутривенно вводят 10 % раствор хлорида калия из расчета 0,3 мл на 1 кг массы тела в течение 3-5 мин.
С целью лечения или профилактики воспалительных заболеваний назначают антибиотики широкого спектра действия в дозах, соответствующих возрасту, в течение 7-5 дней.
Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения диссеминированного внутрисосудистого свертывания дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина внутривенно под контролем коагулограммы. С целью нормализации окислительных процессов в капельницу добавляют 50-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. При низком АД и прочих симптомах шока проводят терапию, направленную на подъем и поддержание АД и сердечной деятельности. Возможно введение плазмозаменителей (декстран) в дозе 10-20 мл/кг внутривенно струйно, раствора мезатона (I % раствор 0,15-0,6 мл) и/или кофеина (10 % раствор 0,05-0,1 мл). Назначают сердечные гликозиды в дозе, соответствующей возрасту.
После выведения больного из состояния кетоацидоза назначают щадящую диету, богатую углеводами, белками, калием. Жиры из рациона питания исключаются минимум на неделю.
Осложнения лечения кетоацидоза. Среди осложнений, возникающих на фоне терапии кетоацидоза, наибольшую опасность представляет отек мозга, который в 90 % случаев заканчивается летально. Под этим понятием подразумевается увеличение объема мозговой ткани вследствие возрастания содержания в ней воды независимо от того, накапливается ли избыток жидкости внутри клеток или во внеклеточном пространстве. При исследовании мозговой ткани лиц, погибших от отека мозга на фоне терапии кетоацидоза, было установлено наличие так называемого клеточного, или цитотоксического варианта отека мозга, который характеризуется набуханием всех клеточных элементов мозга (нейроны, глия) с соответствующим снижением количества внеклеточной жидкости.
Впервые отек мозга, развившийся у больного с диабетическим кетоацидозом (ДКА), был описан в 1936 г. E. S. Dillon и соавт. Последующее глубокое и всестороннее изучение этой проблемы сыграло решающую роль в пересмотре тактики терапии кетоацидоза, в частности в исключении из лечения ДКА режима «больших доз» инсулина и резкое ограничение показаний для назначения гидрокарбоната натрия. Безусловно, оптимизация методов лечения ДКА позволила значительно снизить частоту возникновения этого опасного осложнения. Однако нередко отек мозга возникает и при идеально проведенной терапии. Более того, имеются единичные сообщения о развитии отека мозга даже до начала лечения (Couch R.M. et al., 1991; Glasgow A.M., 1991). He исключено, что причиной возникновения отека мозга в этих случаях являются увеличение продукции фруктозы и/или сорбитола в клетках мозга в связи с активизацией полиолового пути метаболизма глюкозы и церебральная гипоксия, уменьшающая активность Na+, К+-зависимой АТ Фазы в клетках ЦНС с последующим накоплением в них ионов Na. Однако наиболее частой причиной возникновения отека мозга является быстрое снижение осмолярности плазмы крови и уровня гликемии на фоне проводимой инфузионной терапии и введения инсулина. В случае применения гидрокарбоната натрия с целью коррекции ацидоза создаются дополнительные предпосылки для возникновения этого грозного осложнения. Дисбаланс между рН периферической крови и ликвора способствует повышению давления последнего и облегчает транспорт воды из межклеточного пространства в клетки мозга, осмолярность которых увеличена.
Обычно отек мозга развивается через 4-6 ч от начала терапии ДКА. В том случае, когда сознание у больного сохранено, признаками начинающегося отека мозга являются ухудшение самочувствия, выраженная головная боль и головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения, а также напряжение глазных яблок, выбухание большого родничка у детей в возрасте до года, нестабильность гемодинамических показателей, нарастающая лихорадка. Как правило, перечисленные клинические симптомы появляются после «светлого» периода улучшения самочувствия на фоне очевидной положительной динамики лабораторных показателей.
Значительно сложнее заподозрить начинающийся отек мозга у больных в состоянии кетоацидотической комы. Верным признаком данного осложнения на начальном этапе является отсутствие положительной динамики в состоянии сознания больного на фоне объективного улучшения показателей углеводного обмена. Описанные выше клинические признаки отека мозга сопровождаются снижением или отсутствием реакции зрачка на свет, офтальмоплегией и отеком зрительного нерва. Ультразвуковая энцефалография и компьютерная томография подтверждают данный диагноз.
Лечение отека мозга представляет значительно большие трудности, чем диагностика этого состояния. Прежде всего скорость введения жидкости замедляется минимум в 2 раза, внутривенно назначают раствор маннитола из расчета 1-2 г на 1 кг массы тела. Вслед за этим внутривенно вводят 20-40 мг лазикса и 10 мл гипертонического раствора хлорида натрия. Вопрос о целесообразности применения глюкокортикоидов (предпочтение отдается исключительно дексамета-зону, учитывая его минимальные минералокортикоидные свойства) до конца не решен. Считается, что наибольший эффект от назначения этих гормонов наблюдается при отеке мозга травматического происхождения или на фоне геморрагического инсульта. Однако, учитывая способность глюкокортикоидов снижать патологически повышенную сосудистую проницаемость и связанную с ней проницаемость ГЭБ, нормализовывать ионный транспорт через клеточную мембрану и тормозить активность лизосомных ферментов клеток мозга, применение этих гормонов при отеке мозга у пациентов с ДКА, в принципе, можно считать целесообразным. Дексаметазон вводят внутривенно струйно в дозе 0,5 мг/кг.
К проводимым терапевтическим мероприятиям добавляются гипотермия мозга и активная гипервентиляция легких с целью снижения внутричерепного давления за счет возникающей при этом вазоконстрикции. В безнадежных случаях проводят трепанацию черепа.
Среди прочих осложнений кетоацидоза и его терапии следует выделить диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких, острую сердечнососудистую недостаточность, гипокалиемию, метаболический ацидоз, асфиксию вследствие аспирации желудочного содержимого.
Строгий контроль за показателями гемодинамики, гемостаза, электролитами, изменениями осмолярности и неврологическими симптомами позволяет заподозрить перечисленные выше осложнения на ранних стадиях и немедленно принимать действенные меры, направленные на их ликвидацию.шаблоны для dleскачать фильмы