При лечении сахарного диабета большое значение придают планированию всех видов терапии, планируются питание и физические нагрузки, а это в свою очередь позволяет планировать изменения в течение суток уровня гликемии. В ответ на эти изменения содержания сахара крови планируется режим инсулинотерапии («базовая» терапия). Однако в повседневной жизни у каждого больного возникают (и очень часто) непредвиденные изменения гликемии, обусловленные не планируемым изменением режима дня (режима питания, режима физических нагрузок), стрессовыми ситуациями (болезнь, испуг или другие эмоциональные нагрузки) и др. У здорового человека в ответ на эти ситуации включается сложный механизм глюкорегуляции и уровень сахара в крови быстро нормализуется. У больного сахарным диабетом данный механизм не срабатывает, что и является причиной хронической гипергликемии. Следовательно, нормализация уровня гликемии у больных сахарным диабетом требует проведения дополнительных и срочных мер. В связи с этим больной должен систематически определять содержание сахара в крови с целью выявления патологических показателей и при необходимости срочно менять «базовую» дозу инсулина, режим питания или физических нагрузок для нормализации уровня гликемии. Этот процесс получил название «самоконтроль сахарного диабета». Используя указанный метод, можно «управлять» диабетом.
Для успешного проведения самоконтроля необходимо соблюдение следующих условий.
1. Больной должен иметь средства для исследования в домашних условиях уровня гликемии, глюкозурии и ацетонурии. В настоящее время разработаны методы контроля этих показателей с помощью индикаторных полосок для экспресс определения сахара в домашних условиях. Для более точного исследования уровня гликемии используют портативные аппараты-глюкометры.
2. Больной должен быть обучен методике проведения самоконтроля.
3. Больной должен быть мотивирован на проведение самоконтроля. Он должен быть информирован, что без проведения самоконтроля поддерживать стабильную нормогликемию практически невозможно и именно нормогликемия (или близкий к норме сахар крови) является обязательным условием профилактики поздних осложнений сахарного диабета.
Следует убедить больного в том, что гипергликемия, как правило, не сопровождается значительным изменением самочувствия, кроме случаев выраженной декомпенсации заболевания. Следовательно, хорошее самочувствие больного не является абсолютной гарантией наличия у него нормогликемии и не исключает проведения контроля. Для большей убедительности можно предложить больному несколько раз исследовать сахар крови при хорошем самочувствии.
Итак, больной должен твердо знать, что без самоконтроля прогноз заболевания неудовлетворителен и время, которое он затрачивает на проведение исследований, сторицей окупается высоким качеством жизни и хорошим прогнозом заболевания. Процесс самоконтроля включает следующие мероприятия.
1. Систематическое исследование уровня гликемии. В настоящее время доминирует точка зрения о целесообразности проведения не менее 4 исследований в сутки (перед основными приемами пищи и перед сном). При необходимости дополнительно исследуют сахар крови в ночные часы (3-4 ч), ранние утренние часы (5-6 ч) и в любое другое время, если состояние больного требует уточнения. Исследование глюкозурии дает дополнительную информацию о состоянии углеводного обмена, таи как позволяет судить о потере глюкозы с мочой и, следовательно, состоянии энергетического баланса. Необходимость в исследовании ацетонурии возникает при увеличении содержания сахара крови выше 13,3 ммоль/л.
Механизм подбора режима инсулинотералии и «базовой» дозы инсулина представлен в разделе 2.3.5. При проведении ежедневного контроля за терапией исследование гликемии позволяет, во-первых, судить об адекватности предшествующей дозы инсулина на фоне особенностей текущего дня и, во-вторых, о необходимости изменения дозы инсулина и/или пищевого режима в данный момент. В тех случаях, когда при проведении самоконтроля систематически выявляются неудовлетворительные показатели гликемии, следует решать вопрос об изменении «базовой» дозы инсулина.
2. Интерпретация полученных при контроле данных. Больной должен уметь оценить уровень гликемии в плане современных критериев компенсации сахарного диабета. Это позволит решить вопрос о необходимости изменения дозы инсулина в предстоящую инъекцию.
3. При необходимости срочно изменяют терапевтический план. Методика изменения дозы инсулина и времени введения или/и пищевого режима представлена ниже (методика составлена на основании нашего клинического опыта и рекомендаций F. R. Kaufman (1994)).
Методика изменения дозы инсулина и пищевого режима при проведении самоконтроля
1. Дети старшего возраста (школьники, подростки) со стабильным течением диабета.
1.1. При содержании сахара в крови в пределах 4,4-8,3 ммоль/л:
1.1.1. вводить «базовую» дозу инсулина;
1.1.2. прием пищи через 30 мин после введения инсулина.
1.2. На каждые 2,8 ммоль/л выше 8,3 ммоль/л дополнительно вводить:
1.2.1. школьникам 0,5-1 ед. инсулина;
1.2.2. подросткам 1-2 ед. инсулина;
1.2.3. прием пищи через 45-60 мин после введения инсулина.
1.3. При уровне гликемии ниже 4,4 ммоль/л:
1.3.1. при низком, но не гипогликемической значении для данного больного уровня гликемии немедленный прием очередной порции пищи, после чего ввести «базовую» дозу инсулина;
1.3.2. при гипогликемической значении для данного больного уровня гликемии немедленный прием дополнительной порции легкоусвояемых углеводов (10-20 г), затем очередной прием пищи, введение инсулина через 15 мин после приема пищи.
2. Дети младшего возраста (до 5 лет), а также дети любого возраста с выраженной склонностью к гипогликемическим состояниям, не чувствующие приближения гипогликемии, очень чувствительные к действию короткодействующего инсулина.
2.1. При содержании сахара в крови в пределах 5,5-11,0 ммоль/л:
2.1.1. вводить «базовую» дозу инсулина;
2.1.2. прием пищи через 30 мин после введения инсулина.
2.2. На каждые 4,4 ммоль/л выше 11,0 ммоль/л дополнительно вводить:
2.2.1. 0,25 ед. инсулина;
2.2.2. прием пищи через 45-60 мин после введения инсулина.
2.3. При уровне гликемии ниже 5,5 ммоль/л:
2.3.1. при низком, но не гипогликемической значении для данного больного уровня гликемии немедленный прием очередной порции пищи, после чего ввести «базовую» дозу инсулина;
2.3.2. при гипогликемической значении для данного больного уровня гликемии немедленный прием дополнительной порции легкоусвояемых углеводов (10-20 г), после чего прием очередной порции пищи, введение инсулина через 15 мин после приема пищи.
Итак, представлен алгоритм стандартного поведения больных при проведении самоконтроля. Накопленный больным (его родственниками), в результате систематического ведения дневника опыт позволит ему индивидуализировать подходы к изменению дозы и времени введения инсулина, режима питания в зависимости от полученных при контроле данных.
Проведение самоконтроля сахарного диабета предусматривает высокий уровень образованности больного в вопросах терапии заболевания, а также способность и врача, и больного преодолеть традиционные формы отношений врач - больной. Традиционная форма отношений врача и больного сводилась к тому, что врач назначал лечение, а больной, не вникая в суть предписаний врача, четко (так подразумевалось) выполнял их. Однако в настоящее время становится очевидным, что тактика назначения врачом лечения без объяснения «почему именно так нужно поступать» ставит больного с хроническим заболеванием в полную зависимость от него. В этой ситуации врач становится единственным человеком, кто может помочь в любой обстановке, тем более при обстоятельствах, требующих принятия срочного решения, но нередко именно в такой ситуации и не оказывается рядом врача. В связи с этим в последние годы при всех хронических заболеваниях, в первую очередь при сахарном диабете, появилась тенденция к активному вовлечению в процесс лечения самого (но хорошо обученного) больного.
Практика показала, что правильная организация самоконтроля значительно повышает эффективность лечения. Включаясь активно в процесс лечения, обученный больной имеет возможность значительно быстрее реагировать изменением плана лечения на самые ранние признаки декомпенсации. Естественно, что больные, которые постоянно в разумных пределах меняют дозу инсулина, опираясь на данные контроля, имеют значительно более стабильную компенсацию сахарного диабета.
К сожалению, не все больные готовы (не могут или не хотят) активно включаться в процесс самоконтроля болезни. При этом сказывается традиция полностью вверять свое здоровье врачу и нежелание тратить время на проведение самоконтроля. Следовательно, важным разделом работы врача с больным является формирование у него понимания необходимости проведения самоконтроля. Ему следует объяснить, что ни один врач без сотрудничества с больным, без помощи больного, который осознает цель лечения, имеет адекватные знания и умеет принимать решения в различных жизненных ситуациях, не может достичь хороших результатов при лечении. Очевидно, единственно реальный путь заставить больного осознать необходимость самоконтроля - обучить его вопросам терапии заболевания. Доказано, что повышение уровня образованности больного в вопросах терапии сахарного диабета позитивно влияет на мотивацию больного к самоконтролю. Итак, самоконтроль возможен лишь при высоком уровне образованности больного, а повышение образованности в свою очередь повышает мотивацию больного на самоконтроль. В связи с этим следует признать, что наиболее актуальной проблемой современной практической диабетологии является обучение больных вопросам терапии сахарного диабета (Касаткина Э.П. и др., 1986; Мазовецкий А.Г., 1986; Старостина Е.Т., 1993; Berger М. et al., 1983; Davidson J.К., 1983; Terent A. et al., 1985; Muhlhauser J. et al., 1987; Peacock J., Tatersall R., 1982; Reeves M.L., 1982; Robson S.C. et al., 1995).